Bulletin d’adhésion UFEC
MERCI DE COMMUNIQUER LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS :
Nom :(name) ……………………………

Prénom(s) (fist name)……………………

Adresse Personnelle :(Adress) …….

Adresse 2 :.(Adress 2) …………………

Ville (City)………………………………

Etat/Province.(State)………………..

Code Postal  (Zip Code)…………….

Pays :.(Country) …………………………

Téléphone Domicile (home Phone).

Téléphone Portable :.(Cell. Phone).

Profession :………………………….

Entreprise :………………………….

Téléphone Bureau :……………..

Télécopie :…………………………..

E-Mail :………………………………..

Site Internet :……………………….

Nom et Prénom du conjoint :..

Profession du conjoint :……….

Pays de résidence antérieur :

Date d’arrivée :……………………

Date d’adhésion ………………….

Pour mieux vous connaitre: Votre age: (age) ……….

Commentaires éventuels………

Accueil
Prenez soin de remplir correctement tous les champs de ce formulaire, faute de quoi il ne pourra être traité.
Votre adhésion prendra effet à la réception de votre chèque::
Par famille $65
Célibataire $50
Pour tout renseignement complémentaire:
Stephanie Veit: 847-866-3327
J.Emmanuel Court-Payen: 773-764-3631

UFEC
(Union des Français de l’Etranger, section de Chicago)
PO Box 11492
Chicago, IL 60611
Dernière mise à jour le: 22 octobre 2002